お名前	（※）
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性別	女性 男性
生年月日	平成 昭和 大正 明治 年 月 日
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ご住所	京都府 滋賀県
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病医院名
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受診科目名
保険種類	市町村国保 後期高齢者医療保険 政管健保 健保組合 共済組合 公費
身体障害認定	なし あり
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